醫院潔凈手術室建設與運行管理

     國家建設部和國家質量監督檢驗總局2002年底聯合發布的《醫院潔凈手術部建筑技術規范》GB50333-2002（以下簡稱“規范”）發布以來，國內各大醫院對外科手術室做了重大改進。有些醫院按照“規范”新建了手術室,有些醫院改造了原有的手術室，依照不同手術切口建成不同凈化等級的手術室。其建筑標準為：國際標準ISO14644-1、GB5033-2002，潔凈等級為5級、6級、7級、8級（原聯邦標準209等級的百級、千級、萬級、十萬級），見表1。表1  FS209與ISO14644-1相當等級比較ISO14644-1  3級   4級     5級     6級       7級        8級    FS209       1級   10級   100級  1000級   10000級    100000級    潔凈手術室興起于國外，1956年美國費城坦布爾大學采用了潔凈技術后使患者術后感染率由5%降到0.5%；英國賴廷頓醫院人工關節置換術，使患者術后感染率由8.9%降到0.5％。我國是在20世紀50年代開始應用潔凈技術，首先用于核武器的研制，60年代在電子醫藥方面開始應用。80年代，隨著醫學的發展、外科高難手術的開展、白血病治療、器官移植等，需要控制感染，始建無菌病房，小規模潔凈手術室開始應用。    潔凈手術室的建造無疑是一改多年來手術室內空氣消毒方式、代之以粗效、中效、亞高效、高效過濾器的物理凈化方式，溫度、濕度得到控制，手術室分為不同凈化等級，采用智能控制，使我們的手術室得到了極大地改善。然而建設潔凈手術室以后，我們發現在使用中出現一些問題。下面重點介紹潔凈手術室在剛剛投入使用前期常遇見的一些問題，潔凈手術室運行中發生的問題案例和解決問題的方法和體會。

一、醫院潔凈室手術室完工與驗收    潔凈手術室建成后要經過國家有資質的單位的驗收工作，主要有7項檢測項目：潔凈度、靜壓差、截面平均風速及換氣次數、噪聲、照度、溫濕度、新風量。而檢測狀態不同，結果也有不同。潔凈室檢測狀態又分為：空態、靜態、動態。GB5033-2002要求工程驗收一般以空態或靜態為準。空態：潔凈室完成后，無任何設備進入，設備運轉開啟送風環境下，檢測各項指標，是否達標。    靜態：潔凈室完成后，相應設備進入，無工作或生產狀況（無設備或人員走動）。開啟送風環境下，檢測各項指標，是否達標。    動態：潔凈室完成后，設備進入，正常生產狀況，即藥廠開始生產，儀器開始裝配、加工，手術進行中，設備運轉環境下，檢測各項指標，是否達標。經檢測部門的檢測后，要提供真實的檢測報告，由醫院預防保健科或相應科室存檔，這些原始參數是重要的。它反映了初期設備運行工況。檢測費用一般情況由院方提供(也取決于工程合同簽訂條款，如甲乙雙方各出費用的50%)，也是一筆不小的支出。

二、潔凈手術室入住搬遷應注意以下問題    潔凈手術室完工，并經過了國家衛生部門授權的專業工程質量檢驗機構檢測部門的驗收，搬遷前要注意以下兩個環節。    

（一）原有的手術室中的設備，麻醉機、監護儀、電刀等儀器和原有的手術室中的小車、小凳等等物品，要經過消、殺后才能進入潔凈室    消：消除物品上的灰塵（粉塵例子）；殺：物品中的生物。如果不這樣做，物品中的攜帶大量細菌的灰塵會被帶入潔凈室，污染環境；附在儀器上的灰塵會隨著氣流流動，污染手術室；儀器內部的灰塵在機器發熱時不斷的發塵（原有的灰塵）；搬遷時還會把小生物（蟑螂等）帶進潔凈區域，增加凈化運行的負荷。   

（二）在設備的使用過程中，由于新的潔凈室配備了整套的供電設備，基本標準化了，但是，需注意氣體的插口是否和設備相匹配    目前國內各承攬潔凈手術室工程的廠家基本使用統一的標準氣體插口，可以通過原有的插頭插入氧氣、負壓吸引器、壓縮空氣等氣體插座。但是，由于新建潔凈手術室新裝了吊塔，吊塔上的插口就不一定和原有的設備相匹配了。因此要經過設備科室檢查認定每一臺設備是否適合新的手術室，為搬遷后醫用氣體立即投入使用做好保障工作。三、醫護人員盡快了解熟悉手術室的流程    有了自動化控制程度較高的潔凈工作環境，醫護人員走進手術室就有一種新鮮感，醫院負責工程的人員和器械科工程師，要幫助醫護人員盡快熟悉適應新的手術室。醫護人員要了解手術室的工作流程、物流、人流，以保證手術室不受污染。潔凈手術室有以下幾種布局：中央清潔型、中央供應型、外周供應型、污物回收型、單向通過型。手術室平面類型的選擇取決于總體建筑形式，還要兼顧手術室與供應室的污染物與潔凈物品的通道。盡可能讓運送到手術室的（污、潔）物品路徑短。    另外，普通手術室只有一個入口，而潔凈手術室設有兩個門，一個自動門是面對潔凈走廊的，專門供醫護人員、患者進、出潔凈手術室用的（對外周回收性而言）。另一個手動門面對污物走廊，手術室中的污染物品要通過此門運出。這兩個門提供了方便，但是，手術室的門一定注意不要同時開啟，而且要盡可能少開啟，避免把潔凈手術室的污染物品門當成通道。醫務人員要熟悉和遵守新的手術室的流程，是保證潔凈環境很重要的環節。四、了解手術室的級別    潔凈室是受控環境。每間潔凈手術室都有一個級別，它是按照國家潔凈手術室的要求來分級建造的。一般情況施工單位在每一間手術室門前做標識，示意這間手術室的級別。有的標志在潔凈走廊的地面上，單色花為100級，雙色花為1000級，以此類推。    門的每一次開啟、人員的流動也會不同程度地影響凈化程度，都會有外界的氣流夾帶著灰塵粒子進入手術室內部，污染手術室的環境（細菌附著在微粒上）。手術室的門應慢慢開啟，避免氣流產生大的流動梯度。同時，每間手術室要按照《醫院潔凈手術部建筑技術規范》表3.0.2-1的要求來使用。不可將別的手術到低級別的手術間去做，也不建議把低級別的手術到別室內去做。護士長在特殊情況下安排手術間要考慮到此問題。五、了解潔凈區域    潔凈手術室的主要潔凈區域是在頂棚送風天花籠罩以下0.8米處的那部分。風機把室外的空氣經過粗效過濾器——中效過濾器——高效過濾器送到靜壓箱，即頂棚白色的那部分，經過靜壓箱，透過阻尼網單向流均勻吹下潔凈的空氣。室外空氣經過三級過濾后，濾除掉了空氣中99.997％、直徑為5μm的微粒，這個區域中心區正好是手術室臺面。因此，手術床面區域是潔凈區。   目前潔凈手術室均采用上送風，雙側下回風，房間內的側壁設有回風口，使室內的部分空氣攜帶空氣中的懸浮物，經過回風口內的過濾器，又回到機組，組成二次回風。因此注意不要讓物品遮擋住回風口，以保證空氣的正常循環。    潔凈手術室的溫度、濕度設定范圍是可以調整的，溫度范圍：22℃～25℃。相對濕度45%～60％。但是由于有的手術室設備是一臺設備帶兩個房間，只能由一塊面板來控制。因此，也許是相鄰的房間控制該房間的溫、濕度，這樣一托二的設計，適用于兩間手術室相鄰，且凈化等級等條件要求一致。    手術室的自凈時間按照氣流的循環次數來計算。潔凈的空氣以單向流從送風天花來，經過室內循環進入回風口，也就是在房間兩側下部的方形口，氣流循環夾帶走室內部分微粒，ISO 7級潔凈手術室（萬級）,換氣次數12～15次/h,自凈時間≤40分鐘。因此,污染術后要靜態40分鐘～1小時后,再行手術。    動態的潔凈手術室(http://www.iwuchen.com/6/)內的物品是要消毒的。潔凈過程是物理過程，送風口的高效過濾器，它保證送風口處濾除掉99.997％、直徑≥0.5μm的微粒,45％～60％的相對濕度控制細菌的滋生環境，但是還會有許多客觀因素可以產生微粒和細菌，因為它不是消毒器。一個靜止不動的人，每分鐘能夠散發出100000個帶有細菌的粒子（瑞典馬茨教授試驗數據）。這些微生物是由表皮細胞或表皮細胞的碎片所攜帶。其平均直徑10μm到20μm。這些粒子由于重力作用很容易降落在室內的表面上。消毒、殺菌是必要的，但是不宜用福爾馬林等空氣熏蒸。六、防止污染的措施    醫護人員要遵守手術室的流程，減少開門次數。建議術中要使用的物品都在手術開始的前一天準備好，給患者帶無菌帽子，防止頭發、發屑脫落室內，進入手術室的醫務人員不應涂口紅，不應攜帶一次性物品的外包裝進入手術室等等。    潔凈手術室的潔凈度定期檢測是必要的。粗效過濾器和中效過濾器應定期更換，粗效過濾器建議使用板式紙框，中效過濾器一般是袋式，有6袋和8袋之分，更換和安裝新過濾器時要注意不要刮破過濾器的袋子，并檢查袋子要張開，避免折壓，更換下來的過濾器應按醫院污染垃圾來處理。日常維護做得好，會使高效過濾器延長使用壽命，進而減少維護性開支。七、關于潔凈手術室的維護    潔凈手術室投入使用后，系統的維護尤為重要，要保持潔凈手術室的潔凈度，值得注意的是對各級過濾器的維護。    凈化系統中過濾器可稱是潔凈工程的核心元件，它的功能是攔截空氣中隨氣流作慣性運動、無規則運動（即布朗運動）或受某種場力的作用而移動的塵埃粒子。過濾器是種類繁多，它們不僅形狀各異，所用過濾材料也不相同，如金屬網、玻璃纖維、合成纖維、無紡布等等。好的濾料既能有效攔截塵埃粒子，又不對氣流形成過大的阻力。無規則排列的纖維材料可以形成對粉塵的無數道屏障，纖維間寬闊的空間允許氣流順利通過。他們的功能按照其捕集粉塵的量與未過濾空氣中的粉塵量之比來確定過濾效率。過濾效率=  過濾器捕集粉塵量    = 1-  下游空氣含塵量      %                  上游空氣含塵量           上游空氣含塵量    日常維護工作要注意以下三點：選擇過濾器    維護工作人員要熟知設備各級過濾器的規格和材質，不可以隨意降低或提高過濾器的規格，不要買劣質過濾器，那樣損失更大。過濾器中濾料的展開面積是過濾器迎風面積的數倍（10倍、100倍），過濾面積大，能容納的粉塵就多，過濾器使用的壽命就長，同時氣流通過濾料的速度就低，過濾器的阻力就小，如袋式過濾器，6袋和8袋的使用壽命就大不相同了，增加過濾面積是延長過濾器使用壽命的有效手段。   （二）安裝好過濾器   在更換空氣過濾器（www.bacclean.com）時要注意密封，千萬不要把過濾器的袋子弄破，即使很小的洞，也會帶來很大的損失；袋式過濾器在安裝時要確保每個袋子已經張開。    還要注意的一點是，需要進入凈化機組內部更換過濾器時，安裝人員一定要著裝后進入機組內部。從頭到腳都要做好防護，帽子、鞋套、口罩、服裝都要潔凈，不要把外界的細菌和微粒帶入凈化機組內部。操作人員應事先做好培訓。不可忽視設備層的日常清潔。要消除設備間的細菌源。設備間的清潔無塵非常重要。打開機組艙門時要有記錄，要考慮工作條件和工作狀態。    在設備維護時，一定要按照潔凈室衛生要求去操作，要成為制度。機組維護工作應在進行，維護在先，清潔和檢測在后。手術室每個月有常規檢測，如遇特殊維護后要有細菌培養檢測。    

（三）掌握好更換過濾器的時間    過濾器的更換時間，一般來講過濾器的更換并沒有一個明確時間段，在大多情況下，過濾器終阻力達到初阻力的4倍時，就該報廢。但實際上并不是每個過濾段都安裝了阻力檢測裝置，因此不是很好掌握。它取決于外界環境，一次沙塵暴就可以導致初效過濾器的報廢。北方初春時節，晨霧的微小水滴可與位于新風口的過濾器濾料上的集灰混成泥巴，將過濾器糊死，造成系統中新風不足。回風口過濾器位于潔凈室內，日常維護工作由手術部的保潔人員承擔，每半月可用吸塵器吸去附在過濾器表面的附著物，亦可延長其壽命。如果過濾器到了報廢時期不進行更新，會產生嚴重后果。維修人員要做好過濾器更換紀錄并長期保存，在工作中注意積累經驗，過濾器的庫存少要有一次更換的備份，已備應急之用。    適時的更換低級過濾器，實現對別的過濾器的保護。凈化系統中高效過濾器不僅價格高，而且更換的風險和間接費用很高。高效過濾器一旦更換，手術室不能工作，室內所有凈化指標都要反復檢測達標后才能再投入使用，因此，要把注意力和金錢花在預過濾器上。表2為一般情況下過濾器的更換周期，供參考。      表2 凈化機組系統中常用幾種過濾器效率及規格和更換周期過濾器名稱我國現用（歐洲）規格過濾粒徑效  率備注更換周期粗效過濾器G3   G45um40% -80%新風機組，循環機組4次/年1次/年中效過濾器F5  F61um70%新風機組，循環機組2次/年1次/年亞高效過濾器HEPAH10 0.5um95%新風機組1-2次/年高效過濾器H140.5um99.9995%循環機組的末端5-10年中效過濾器F61um70%回風口1次/1-1.5年八、結束語    總之，建設潔凈手術室的目的是要大限度地保持手術室接近無菌環境，減少手術創口感染。它通過采用通風和系統凈化措施，降低空氣中的細菌濃度，改善手術室環境，致力于手術室無菌空間的控制，有效避免微生物的危害，終防止術中感染。